rene vidal garcia montoya

TRATAMIENTO DE LA HIPERACTIVIDAD

Toda iniciativa terapéutica en el campo infantil persigue el objetivo común de favorecer la adaptación y el desarrollo psicológico de los niños. Son numerosos los autores que se preguntan si el trastorno se resuelve mediante una intervención terapéutica centrada exclusivamente en el niño, o si, por el contrario, es necesario llevar a cabo actuaciones especí­ficas sobre la familia y el colegio para implicar a los padres y el maestro en la terapia. En todo caso, el tratamiento de la hiperactividad consiste, desde hace varias décadas, bísicamente en la administración de fírmacos, especialmente estimulantes, así­ como en la aplicación de métodos conductuales y cognitivos. Ambas modalidades de tratamiento han obtenido éxito al mejorar el comportamiento del niño en distintos aspectos. Así­, las terapias que combinan medicación y métodos conductuales y cognitivos pretenden que los efectos conseguidos por los fírmacos y técnicas conductuales por separado se sumen y acumulen para lograr que el niño mejore globalmente y su mejorí­a sea estable y mantenida a través del tiempo. Vamos a analizar cada uno de los tratamientos por separado:

• Tratamiento farmacológico: A corto plazo se ha observado disminución del nivel de actividad motora, aumento de la atención y mejorí­a en el rendimiento de los tests de atención en el laboratorio. Los tratamientos farmacológicos se han basado habitualmente en el empleo de estimulantes, entre ellos, Ritalin/Rubifen (metilfenidato), Dexedrina (dextroanfetamina) y, de posterior aparición, Cylert (pemolina). Los porcentajes indican que aproximadamente entre un 60-70 y 90 por 100 de los niños tratados con estimulantes mejoran, sobre todo, en cuanto a su atención e impulsividad. El médico suele decidir el estimulante mís adecuado para cada niño a partir de los siguientes criterios: tiempo que tardan en producirse los efectos sobre el comportamiento infantil, duración de los mismos, efectos secundarios no deseados, confianza que el profesional tiene en el fírmaco y con el que estí mís familiarizado. Por sus escasos efectos secundarios, el estimulante mís comúnmente utilizado es el Metilfenidato. El tratamiento con estimulantes no estí aconsejado en la adolescencia por los posibles riesgos de adicción. El perí­odo crí­tico mís adecuado para su administración coincide entre los seis y doce años. En edades inferiores, los resultados no son tan claros por la propia composición de los fírmacos e incluso porque el diagnóstico de hiperactividad es menos preciso. Los estimulantes pueden ocasionar efectos transitorios que no son relevantes y se eliminan reduciendo la dosis o distribuyéndola en distintos momentos del dí­a. Los efectos mís comunes incluyen insomnio, dolor de cabeza, disforia, etc. aunque el mís preocupante es la pérdida del apetito porque puede originar disminución del peso. También pueden aparecer alteraciones del estado de ínimo, estín tristes, tienen mís sensibilidad a las crí­ticas, se muestran irritables. Otros efectos menos frecuentes incluyen aumento del ritmo cardí­aco y de la tensión arterial. Aun cuando los estimulantes facilitan que los niños participen en actividades cooperativas y de juego debido al aumento del control de la actividad que conllevan, puede ocurrir que si los compañeros y amigos conocen que el niño toma medicación lleguen a discriminarlo y marginarlo. Por último, los expertos no olvidan los posibles efectos negativos sobre la autoestima y competencia del propio niño. Aquellos que toman fírmacos pueden sentirse diferentes a los demís y considerar que sus éxitos en el colegio se deben a la acción de los fírmacos mís que a su propio esfuerzo y habilidad.

• Tratamiento conductual-cognitivo: El tratamiento conductual de la hiperactividad se basa en el manejo de las consecuencias ambientales. Hablaremos de dos técnicas, las operantes y las cognitivas. Los métodos operantes se orientan hacia el control de las conductas alteradas y suponen que éstas dependen de factores, acontecimientos o estí­mulos presentes en el ambiente. Por tanto, al controlar las circunstancias ambientales es posible reducir, alterar y mejorar el comportamiento infantil. El modelo operante hace especial hincapié en las consecuencias que siguen a un comportamiento cuando aparece. Según este enfoque, las conductas se emiten y mantienen por los efectos que provocan en el ambiente. Cuando una conducta es seguida de consecuencias ambientales favorables, se mantiene en el repertorio de comportamientos habituales del niño. En consecuencia, en los casos de hiperactividad, la atención diferencial que prestan los adultos actúa como reforzador. En aras a la adaptación del niño se recompensan conductas apropiadas como, por ejemplo, realizar las tareas escolares, prestar atención a las explicaciones del profesor, al material escolar, concluir a tiempo y correctamente los problemas propuestos, permanecer sentado, no hablar sin permiso del profesor, no tirar objetos, etc. Mientras que, por el contrario, se tratan de extinguir los comportamientos anómalos. Es habitual que al principio del tratamiento las tareas que el niño ha de realizar para obtener ganancias sean de escasa complejidad, que irí en aumento a medida que progresa la terapia. El tratamiento de la hiperactividad tendrí lugar en el ambiente natural, es decir, en casa y en el colegio con lo cual deberí contarse con la participación de los padres y maestros quienes, en último caso y siguiendo las instrucciones del profesional, van a administrar las recompensas tras los comportamientos adecuados y extinguir las conductas no apropiadas. Las técnicas operantes han demostrado mejoras a corto plazo en el comportamiento social de los niños y en sus resultados académicos. Dentro de las técnicas cognitivas debemos hablar del Entrenamiento en Autoinstrucciones y del Método de resolución de problemas. Las técnicas cognitivas parten de la base de que los niños hiperactivos tienen déficit en las estrategias y habilidades cognitivas que se requieren para ejecutar satisfactoriamente las tareas escolares. Por tanto, se considera que sus perturbaciones y comportamientos alterados son secundarios a las deficiencias cognitivas que les caracterizan. El Entrenamiento en Autoinstrucciones consiste en modificar las verbalizaciones internas que un sujeto emplea cuando realiza cualquier tarea y sustituirlas por verbalizaciones que son apropiadas para lograr su éxito. El objetivo de la técnica no es enseñar al niño qué tiene que pensar sino cómo ha de hacerlo. Así­ pues, el método consiste en aprender un modo apropiado, una estrategia para resolver los fracasos y hacer frente a nuevas demandas ambientales. En cuanto a la eficacia del procedimiento, hemos de señalar que si bien es eficaz para modificar las estrategias cognitivas al menos en tareas sensoriomotoras, no modifica significativamente las conductas sociales alteradas y existen serias dudas acerca de que la estrategia aprendida se generalice y emplee para resolver tareas de la vida real. En cuanto al método de resolución de problemas incluirí­a dos técnicas, la de la Tortuga y el Entrenamiento en solución de problemas interpersonales. La técnica de la Tortuga que incluye ademís modelado y relajación, tiene como objetivo último enseñar a los niños a autocontrolar sus propias conductas alteradas, impulsivas e hiperactivas. De manera resumida, el procedimiento consiste en definir y delimitar el problema actual, plantear las posibles soluciones al mismo y elegir una vez valoradas sus consecuencias y resultados, aquella que se considera mís apropiada. Finalmente se ha de poner en príctica la solución elegida y verificar sus resultados a partir de los cambios o mejoras que se consiguen. El entrenamiento en solución de problemas interpersonales aplicado con niños impulsivos pretende reducir sus dificultades de adaptación social, mediante el aprendizaje de estrategias cognitivas que le permitan analizar los problemas interpersonales, buscar soluciones eficaces y aplicarlas en el marco de las interacciones sociales. En general, los programas basados en la aplicación de técnicas conductuales y cognitivas han logrado resultados favorables en alguno de los aspectos deficitarios del trastorno, como la atención, pero, sin embargo, queda pendiente la modificación de los comportamientos antisociales y el mantenimiento de la mejorí­a en perí­odos prolongados de tiempo.

La combinación de procedimientos conductuales y cognitivos con el tratamiento farmacológico es una de las opciones mís aceptadas y defendidas por los especialistas. No obstante, la decisión última sobre el tratamiento depende de factores como el estado clí­nico del niño, las posibilidades ambientales de aplicar las técnicas y el grado de aceptación de los adultos respecto a las alternativas terapéuticas disponibles.

ORIENTACIONES PRí�CTICAS

Aunque no podamos influir decisivamente en la aparición del problema, sí­ podemos contribuir a mejorar su evolución a través de dos ví­as de actuación. En primer lugar, enseñando a los propios niños hiperactivos a practicar ejercicios fí­sicos y actividades encaminados a incrementar la inhibición muscular, relajarse, aumentar el control corporal y la atención y, en consecuencia, adaptarse a las tareas y demandas que se le plantean sobre todo en el colegio. En segundo lugar, actuando en el ambiente familiar y social que ejerce en todo caso una influencia determinante en el pronóstico de estos niños. Estas actuaciones se concretan en orientaciones y sugerencias especí­ficas para que padres y profesores adopten actitudes positivas hacia sus hijos y alumnos, y pongan en príctica normas de actuación correctas que favorezcan las interacciones y faciliten la convivencia familiar y escolar.

Los especialistas indican que las familias consistentes y equilibradas, así­ como el ajuste social y emocional de los niños, son factores que pronostican una mejor evolución. En consecuencia, el modo mís eficaz de prestar ayuda a los niños hiperactivos pasa por mejorar el clima familiar, las habilidades de los padres y maestros para controlar los comportamientos anómalos y eliminar las interacciones negativas entre adultos y niños y de esta forma evitar las experiencias de fracaso y rechazo que éstos sufren habitualmente. Sin embargo, no basta con ser mís tolerantes y pacientes; los expertos coinciden en aconsejar que los adultos, ademís de estas actitudes, deben adoptar normas apropiadas de actuación que incluyen tanto establecer reglas explí­citas para regular la convivencia como administrar castigos cortos pero eficaces